Postmortem sin culpa

Cuándo usarla

Usar cuando el contexto requiera este procedimiento: Reconstruye un incidente, identifica condiciones sistémicas y asigna mejoras verificables.

Procedimiento

1. Definir período, impacto, alcance y criterio de recuperación.
2. Construir una línea temporal con tiempos y fuentes; distinguir hora observada de hora registrada.
3. Describir detección, diagnóstico, mitigación y recuperación sin atribuir culpa.
4. Analizar barreras que fallaron y condiciones técnicas u organizativas, evitando una única causa humana.
5. Separar causa inmediata, factores contribuyentes y amplificadores de impacto.
6. Identificar qué funcionó y qué dificultó la respuesta.
7. Crear acciones sobre prevención, detección y reducción de impacto, cada una con dueño y evidencia de cierre.
8. Revisar con participantes y publicar sin secretos ni datos personales.

Entradas

• Línea temporal, alertas, logs y comunicaciones.
• Impacto y servicios afectados.
• Cambios y respuestas ejecutadas.

Salidas

• Postmortem factual.
• Causas y factores contribuyentes.
• Acciones correctivas priorizadas.

Validaciones

• La cronología está respaldada.
• Las causas explican por qué las defensas no alcanzaron.
• Las acciones cambian el sistema, no solo recuerdan tener cuidado.
• Cada acción tiene criterio de finalización.
• El documento protege información sensible.

Herramientas

• Acceso de lectura a telemetría e historial.
• Editor colaborativo opcional.

Ejemplos

Tras una caída por agotamiento de conexiones, documenta el cambio disparador, la alerta tardía y mejoras de límites, pruebas y observabilidad.

Acerca del recurso